Проблемы с щитовидной железой во время и после лечения рака

Противоопухолевое лечение может вызвать сбои в эндокринной системе. Чаще всего с этим сталкиваются при иммунотерапии — например, во время приема препаратов пембролизумаб, ниволумаб, дурвалумаб и авелумаб. Побочные эффекты могут проявиться как во время лечения, так и после него, даже через несколько лет. И чаще всего под удар попадает щитовидная железа.

Рассказывает наш эндокринолог, врач с 16-летним опытом работы, к.м.н. — Ольга Игоревна Виноградская.

Как работает щитовидная железа

Её работой управляет гипофиз — один из главных органов эндокринной системы. Он вырабатывает тиреотропный гормон (ТТГ), который дает команду щитовидной железе выделять нужное количество гормонов Т4 и Т3. Если по какой-то причине щитовидная железа начинает выделять их слишком много, гипофиз снижает выработку ТТГ. И наоборот: если гормонов Т4 и Т3 в крови не хватает, гипофиз выделяет больше ТТГ, чтобы подстегнуть щитовидную железу.

Как проявляются проблемы

На фоне иммунотерапии щитовидная железа может начать работать слишком медленно (это называется гипотиреоз) или слишком активно (тиреотоксикоз). При этом человек часто вообще не чувствует никаких симптомов. Именно поэтому во время лечения критически важно регулярно сдавать анализы на гормоны.

Тиреотоксикоз

О тиреотоксикозе говорят, когда ТТГ в крови падает ниже нормы, а уровень гормонов Т4 и Т3 остается нормальным или повышается. В этой ситуации врачу очень важно найти причину: это сама щитовидная железа выделяет так много гормонов или идет процесс ее временного разрушения (деструкции)? От точного диагноза зависит лечение, и тактика может быть совершенно разной — от обычного наблюдения до серьезной медикаментозной терапии. 
Как правило, из-за иммунотерапии ткань щитовидной железы бессимптомно разрушается в течение 4–6 недель. Если этот процесс идет слишком бурно, человек может почувствовать частый пульс, сильное чувство жара (хотя температура тела будет в норме), начать терять вес. Также могут появиться дрожь в руках, раздражительность и нервозность. Когда разрушение ткани прекращается, щитовидная железа может либо полностью прийти в норму, либо, наоборот, начать работать слишком вяло — тогда развивается гипотиреоз.

Гипотиреоз

Этот диагноз врачи ставят, когда уровень ТТГ в крови повышается, а свободный Т4 остается в норме или падает. В зависимости от точных цифр в анализах доктор решает, нужно ли назначать пациенту таблетки с искусственным гормоном Т4, который заменяет организму собственный.

Вторичный гипотиреоз

Бывает и так, что в анализах одновременно падают и Т4, и ТТГ. Это тоже признак гипотиреоза, но уже вторичного. В этом случае причина кроется в том, что иммунотерапия повлияла на работу самого гипофиза. При таком состоянии пациенту обязательно нужна гормональная терапия. О том, как страдает гипофиз, мы подробно расскажем в следующих постах. 

Разберем реальный пример: к нам в клинику обратилась девушка с карциномой шейки матки, чтобы пройти курс иммунотерапии. Перед началом лечения мы проверили ее уровень ТТГ — всё было в норме. Но уже через 3 недели у нее появились симптомы, похожие на тиреотоксикоз. Повторный анализ показал очень низкий ТТГ при нормальных Т4 и Т3. Мы провели дополнительное обследование и выяснили, что у нее идет именно процесс разрушения (деструкции) щитовидной железы, а не избыточная выработка гормонов. В такой ситуации специальное лечение не требовалось, отменять или переносить иммунотерапию тоже было не нужно. Мы просто продолжили наблюдать за состоянием пациентки и контролировать анализы. 
Со временем разрушение ткани прекратилось, и через 3 месяца щитовидная железа полностью восстановила свою работу. Сейчас девушка чувствует себя отлично, прежние симптомы ее не беспокоят. Мы продолжим следить за ее ТТГ, но сдавать анализы теперь нужно гораздо реже. Этот случай наглядно доказывает: чтобы подобрать правильную и безопасную тактику, нужно обязательно найти истинную причину сбоя в работе органа. 

Поскольку такие осложнения встречаются нередко, мы советуем проверять гормоны щитовидной железы еще до старта иммунотерапии, а затем повторять этот анализ каждые 2–3 месяца в процессе лечения. Если появились симптомы сбоя, обследоваться нужно чаще. Когда вы полностью закончите курс терапии, риски для щитовидной железы станут ниже, но они не исчезнут совсем — поэтому продолжайте контролировать ее работу, просто делайте это реже. 

К сожалению, медицина пока не умеет предотвращать такие побочные эффекты от лечения рака. Поэтому главное — вовремя заметить проблему и правильно ее скорректировать. 

Резюмируем. 

- При иммунотерапии сбои в работе щитовидной железы происходят довольно часто.
- В большинстве случаев это не требует сложного лечения, и пациент может спокойно продолжать противоопухолевую терапию.
- Очень важно сдать анализ на ТТГ до начала лечения и регулярно повторять его в процессе.
- Иногда анализы показывают, что пациенту все-таки нужна помощь эндокринолога и назначение лекарств.
- Бывает, что из-за иммунотерапии страдает не только щитовидная железа. Под удар могут попасть гипофиз и надпочечники, также может развиться сахарный диабет или ухудшиться течение уже имеющейся болезни.

Если вы хотите читать проверенную и достоверную информацию о диагностике и лечении рака — подписывайтесь на наш  Telegram-канал. Там собрано еще больше рекомендаций и актуальных данных, которыми делятся врачи нашей клиники.