Блог

26 февраля в Уфе пройдет научно-практическая конференция «Будущее онкологии: кадры решают все». На ней определят, врачи каких специализаций смогут попробовать стать резидентами второго набора Школы практической онкологии имени Андрея Павленко. Школа открылась в сентябре 2020 года, через несколько месяцев после смерти хирурга-онколога из Санкт-Петербурга, для которого она была одним из главных проектов. В рамках этой школы Павленко мечтал исправить типичные проблемы российского медицинского образования хотя бы для части молодых врачей. Хирурги зачислены в штат одной из четырех больниц, на базе которых проходит программа, и получают стипендию. Почти все обучение состоит из практической работы. Больницы расположены в разных городах, резиденты регулярно встречаются онлайн (почти каждую неделю) и периодически (раз в несколько месяцев) на совместных мероприятиях. «Медуза» рассказывает, как работает школа имени Павленко, которая весной 2021 года начнет второй набор.

Как устроена школа Павленко

Чего хотел сам Павленко

В марте 2018 года Андрей Павленко узнал, что болен раком желудка в тяжелой форме. Он боролся с болезнью почти два года. Последний раз автор этого материала общался с врачом в феврале 2019 года, вскоре после того, как тот перенес операцию по удалению желудка. Когда речь зашла про хирургическую школу, Павленко заметно оживился: «У школы важная социальная миссия, потому что в результате ее деятельности появятся хирурги, которые будут оказывать качественную онкопомощь в регионах. Потому что сейчас таковую можно получить только в ряде клиник в Москве, в Петербурге и еще в нескольких городах, которых не так много, как хотелось бы. Мы будем помогать ребятам добирать практические навыки и передавать знания от одного врача к другому».

Павленко рассчитывал, что школа позволит способным молодым хирургам не затеряться в медицине после окончания ординатуры и «сохранит их мотивацию оставаться в профессии».

В январе 2020 года Павленко умер. При его жизни удалось только найти деньги на его проект, но не запустить саму школу. «Весомую роль сыграл наш коллега и товарищ Михаил Ласков, который встретился с Андреем и узнал подробности про школу, — рассказывает „Медузе“ наставник школы Павленко и врач Московской городской онкологической больницы № 62 Илья Черниковский. — Ему идея понравилась, он помог выйти на нужных людей — в частности, на команду BCG».

Сам Ласков писал в фейсбуке, что идея Павленко показалась ему «чуть ли не единственной вменяемой» среди всех медицинских некоммерческих организаций, поскольку в ней «были все кусочки пазла: доверие, лидер, компетенция, имя, под которое можно найти неангажированные деньги».

Весной 2020 года, через несколько месяцев после смерти основателя, школа начала принимать заявки.

Как организовано обучение

В сентябре в школу на специализированную программу по колоректальной хирургии поступили первые шесть резидентов. Это выпускники ординатуры, которые прошли через многоступенчатый отбор: онлайн-тестирование, тестирование по модели Hogan, оценка видеозаписи операции, собеседования с наставниками.

«Всех пришедших на отбор хирургов условно можно было разделить на три группы, — говорит Черниковский. — Первые — это те, которые показали нормальные результаты и были способны усваивать необходимый материал на английском языке, вторые — это хирурги, которые оказались чуть хуже конкурентов и, наконец, хирурги, которые просто хотели показать себя и оценить свой уровень, заранее зная, что в школе они, по тем или иным причинам, учиться не смогут». 

Обучение в школе бесплатное и на 70% состоит из практической хирургической работы (больше 150 операций с частичной ассистенцией и наблюдением, больше 40 операций под наблюдением наставника).

По каким критериям отбирали клиники

Самое сильное впечатление на молодых хирургов произвело обилие сложных операций, которые поставлены на поток в клиниках, к которым они прикреплены. «Это самый главный плюс школы: у резидентов есть постоянная практика, есть доступ к разным этапам операций, особенно сложным, — считает заведующий проктологическим отделением Республиканского клинического онкологического диспансера (Уфа) Дмитрий Феоктистов. — Только так можно вырастить самостоятельного хирурга-профессионала, который в будущем будет не бояться брать на себя ответственность. Потому что каким-то азам в хирургии может научиться каждый — если, условно говоря, человек несколько раз в неделю будет постоянно приходить в клинику».

При этом Илья Черниковский предупреждает, что не для всех врачей условия обучение окажутся приемлемыми: «Система подразумевает постоянное присутствие в больнице, и нужно обязательно жить в том городе, где находится клиника. Да, мы обеспечиваем резидентов жильем, платим им стипендию, но если у человека, допустим, семья, маленький ребенок, то его эти условия легко могут не устроить».

Какие проблемы решает школа

Проблема № 1. Отсутствие системы наставничества

В чем суть

Выпускники медицинских вузов, которые хотят получить более глубокие знания по выбранной специальности с уклоном на практику, а не ограничиваться только специализацией, поступают в ординатуру. Но обучение в ординатуре в большинстве случаев не предполагает индивидуального подхода, когда наставник (или преподаватель) полностью контролирует молодого врача, допускает его до разных этапов сложных операций и анализирует результаты. 

Из 21 опрошенного «Медуза» выпускника именно хирургических ординатур всего несколько сказали, что хотя бы несколько дней в месяц с ними индивидуально беседовал опытный врач и разбирал разные случаи на реальных пациентах, а не на симуляторах. Подавляющее большинство подтвердило, что прошло через так называемое поточное обучение. В этом случае группе ординаторов, кроме теории в классе, дают знания в операционной, но оперировать не разрешают. Либо на операциях ординаторы выполняют исключительно роль «подай-принеси». 

То есть ординатору не «ставят» руки, он оказывается не готовым к самостоятельной работе, задерживается на старте карьеры (особенно в материальном плане) и начинает резко терять мотивацию развиваться дальше. 

Что делают в школе Павленко

За каждым из шести резидентов школы закреплен персональный наставник, который следит за его прогрессом. «Естественно, наставник консультирует резидента по всем вопросам и контролирует его развитие», — говорит Илья Черниковский.

Резиденты школы, пройдя уже почти шесть месяцев обучения, в разговоре с «Медузой» подтвердили важность системы наставничества. «Только представьте, как бы сильно рванула наша медицина, как бы вырос ее уровень относительно общемирового, если бы все повально обучались именно по этой системе, а не по той, в которую попадают выпускники университетов и выпускники ординатур», — говорит ученик Ильи Черниковского москвич Илья Скляр.

Для того, чтобы лучше оценить эффективность работы, над наставниками и преподавателями (которые ведут теоретические дисциплины) есть три ментора. В феврале им покажут записи операций резидентов в режиме инкогнито для максимально независимой оценки качества проделанной работы. То есть менторы не будут знать, кто именно из резидентов совершил ту или иную операцию. Один из менторов — авторитетный хирург-колопроктолог Бадма Башанкаев, медицинский директор GMS Hospital, который говорит, что школа — «это лишь один громкий крик о том, что, ребята, вообще ужас, что творится».

«С головой у [резидентов] все хорошо: умные, эрудированные, отличники, а руками пока на рутинных операциях не прошли кривую обучения, — объяснял Башанкаев в интервью „Правмиру“ в ноябре 2020 года. — Сейчас нагоняем, хотят учиться ребята, понимают провалы в своем образовании. И это одни из лучших. И сейчас им приходится добирать то, что они не добрали в хирургической или онкологической ординатуре. Получается перекос или вообще недовес в профессиональных навыках. И так почти по всей системе обучения врачей».

Проблема № 2. Неумение врачей общаться с пациентами

В чем суть

За полтора года до смерти Андрей Павленко дал большое интервью блогеру Илье Варламову, в котором около 20 минут говорил о том, что для успешного лечения онкопациенту необходимо найти своего доктора. В качестве одного из главных критериев хорошего врача Павленко назвал его умение верно выстроить диалог с больным, способность грамотно ответить на все его вопросы, в том числе по поводу тактики дальнейшего лечения. 

Однако проблема в том, что такой навык каждому онкохирургу необходимо приобретать самостоятельно (если, конечно, у него есть такое желание), так как в полной мере в медвузах его развить невозможно: в России обучают лишь сугубо техническим навыкам общения, а экзамен по этой дисциплине, по мнению специалистов, похож на пустую формальность. 

В результате врач не может получить важные знания, а в онкологии они необходимы, поскольку докторам часто приходится работать со сложными пациентами, говорить на чувствительные темы и сообщать плохие новости. 

Что делают в школе Павленко

Курс «Коммуникативные навыки» должен научить резидентов максимально эффективно общаться с пациентами и их родственниками и благодаря этому достигать лучших результатов лечения. Этот курс ведет врач, специалист паллиативной медицины, член Международной ассоциации по общению в медицине Анна Сонькина-Дорман. 

«Обычный урок проходит так: садятся шесть резидентов, я (преподаватель) и симулированный пациент, — объясняет Сонькина-Дорман „Медузе“. —Обсуждается, какие бывают сложности у каждого: либо вообще (когда занятие проходит как супервизия с разбором случаев из практики), либо в рамках заявленной темы (например, сбор информации, конфликты или предоставление информации и сообщение плохих новостей). Затем мы разыгрываем актуальные для заявленной проблемы фрагменты консультаций или бесед. Для этого у симулированного пациента есть большой репертуар сценариев и образов»

Каждый резидент выходит поговорить с симулированным пациентом — сценарий зависит от того, что нужно этому конкретному врачу потренировать. Все записывают на видео. «Затем игра останавливается, и мы обсуждаем, что было сделано и какой получен результат, — продолжает Анна Сонькина-Дорман. — Резидент сначала анализирует себя сам, на помощь ему приходят видеозапись и обратная связь — от группы, пациента и, если никто не заметил, в чем была проблема, — от меня. Проблема есть всегда просто потому, что такова задача тренировки: всегда найти что-то, что можно сделать еще более эффективно».

После общего обсуждения резидент пробует сделать что-то по-другому, использовать какой-то доказанно эффективный для этой ситуации навык — например, открытый вопрос, зрительный контакт или выражение эмпатии. На том же фрагменте или его продолжении нужно проверить, будет ли другой результат. «Обычно он, конечно, есть, — поясняет Сонькина-Дорман. — Таким образом происходит освоение, а не только теоретическое понимание навыков». 

По словам Анны Сонькиной-Дорман, на этом курсе не стоит задача смотреть, как общаются где-либо и копировать это. Есть цель собирать доказанные данные (из научных публикаций, например, из специализированного журнала Patient Education and Counseling) и уже на них строить рекомендации по общению. «Например, когда врач начинает консультацию (беседу, обход, неважно) не с закрытого вопроса („Сколько раз у вас повышалось давление на этой неделе?“ или „Вы сегодня спали ночью?“ или даже „Что у вас болит?“), а с открытого („Что вас беспокоит?“, „О чем нам нужно поговорить сегодня?“ или просто „Я вас слушаю“), то врач получает больше ценной информации, а пациент ставит более высокую оценку, когда его просят оценить внимательность и отзывчивость доктора», — так Сонькина-Дорман описывает этот процесс. 

Проблема № 3. Критическое мышление

В чем суть

«Допустим, вышла статья о том, что с помощью робота лучше оперировать, чем без робота, — говорил в интервью сайту „СПИД.ЦЕНТР“ один из преподавателей Михаил Ласков. — И человек просто слепо верит в это. А позже выясняется, что исследование было проведено с недостаточной выборкой, использовались неверные статистические данные, критерии отбора пациентов не соответствовали ситуации в реальной жизни».

Читать продолжение: meduza.io