Тромбоз и тромбоэмболия — частое осложнение при раке.

«Александр, мы сдали анализы, там огромный Д-димер! Скажите пожалуйста, что делать? Пока мы укололи клексан на всякий случай….»

В очередной раз мы получили от пациента вопрос, который касается риска тромбозов. Для тех, кто болеет раком, это одна из самых важных тем. Обилие подобных вопросов и выход свежих рекомендаций европейского общества кардиологов по кардио-онкологии стали поводом поговорить об этом частом осложнении при раке. Рассказывает Александр Аболмасов, онколог, медицинский директор «Клиники Доктора Ласкова».

Вероятность тромбоза у человека с раком в 9 раз выше, чем без него. Риски повышают операции, химиотерапия, длительный постельный режим ослабленных пациентов, а ещё вид рака и исходные состояние человека (избыточный вес, хронические заболевания).

Почему так? Дело в том, что за последние 20 лет мы научились проводить более точную диагностику, лучше лечить рак, в том числе и у сложных пациентов: людей в возрасте или с несколькими хроническими заболеваниями одновременно. Это увеличило выживаемость, но повлияло на частоту развития тромбоза у онкологических пациентов — она увеличилась в среднем в 3 раза, и в 6 раз — у людей, которые получают химиотерапию. И это большая проблема, о которой никогда не бывает лишним напомнить. 

Пройдемся по вопросам диагностики, которая нужна перед лечением рака, и профилактики тромбоэмболии уже в процессе лечения. Сразу отмечу, что лечение случившегося тромбоза или тромбоэмболии в целом мало отличается у людей с раком и без него.  

Диагностика

Здесь всё просто — отдельно тестирование на тромбоз не проводится. Нужно искать рак у человека с тромбозом, но не наоборот (если только нет клинических проявлений). 

ПРИМЕРЫ

• Пациент А: внезапно случилась тромбоэмболия легочной артерии, ничего больше не беспокоит. У такого человека надо искать и исключать рак, даже если нет симптомов.

• Пациент В: стал худеть и плохо себя чувствовать. Обследовали и нашли метастатический рак желудка. Человека надо лечить от рака. Если симптомов тромбоза нет, то отдельно искать тромбы не нужно.

Другими словами, мы проводим обычное обследование перед лечением, но не включаем туда исследование для выявления тромбоза. Как вычисляют риск тромбоза — расскажу дальше. 

Давайте посмотрим на некоторые обследования: когда какое нужно.

нужна: 

• перед хирургией и инвазивными вмешательствами, например, установкой порт-системы.

• если есть клинические проявления тромбоза или кровотечения.

• человек принимает варфарин, и мы следим за МНО.

не нужна:

• перед химиотерапией. Их часто назначают, и их можно наблюдать в бегунках перед ОМС-госпитализацией. Но смысла в этом нет, если нет клинических проявлений.

•  у людей с ковид инфекцией, которая не требует госпитализации, или уже после выписки домой.

• нужен, если подозреваем у человека тромбоз или ТЭЛА. Д-димер используют в дополнение к КТ лёгких с контрастом и УЗИ вен. Он будет полезен, если на УЗИ и КТ ничего не находим, но есть клинические проявления.

• не нужен у людей с раком польза от Д-димера очень мала и этим анализом пользоваться в общем-то не нужно, так как он не будет показательным.

• не нужен при  лёгкой формой ковида.

• нужно, если симптомы тромбоза возникают в ногах. Как правило это покраснение, боль и отёк одной ноги. 

• не нужно профилактически, чтобы убедиться, что нет рисков тромбоза. УЗИ это диагностический метод, который должен отвечать на какой-то клинический вопрос. Правильный вопрос: отекла, болит и покраснела нога, это тромбоз?

Неправильный вопрос: послезавтра химиотерапия, надо ли посмотреть на всякий случай?

Профилактика

Роль профилактики бесспорна, не вызывает сомнений и мало чем отличается в разных рекомендациях. Мы лишь о ней напомним.

Госпитализация

Любой повод для госпитализации, когда человек не встаёт с кровати дольше, чем обычно — нужны антикоагулянты на всё время госпитализации.

Хирургия

• После лапароскопии, лапаротомии, торакоскопии, торакотомии >30 минут назначают антикоагулянты до 10 дней после выписки.

• При больших операция на органах брюшной полости и малого таза антикоагулянты могут назначит до 4 недель.

• Также могут рекомендовать компрессионное бельё.

Химиотерапия

Необходимость назначения антикоагулянтов зависит от рисков. Их оценивают по 

шкале Khorana для людей, которые проходят амбулаторную химиотерапию, то есть для большинства. Исключение — высокодозная химиотерапия, которую проводят в стационаре. 

Факторами риска являются:

• вид рака. Например, при химиотерапии рака желудка или поджелудочной железы нужно обсуждать антикоагулянты даже без других факторов риска;

• избыточная масса тела;

• изменения в клиническом анализе крови. Ещё раз: Д-димер и коагулограмма не используются для того, чтобы оценить риск.

Если Хорана≥2 баллов, то назначают антикоагулянты на всё время проведения химиотерапии. Это могут быть низкомолекулярные гепарины, уколы в живот либо таблетированные препараты: ривароксабан или апиксабан. В некоторых случаях уколы в живот подходят лучше, например: 

• опухоль с высоким риском кровотечения, часто такие бывают в желудке или пищеводе;

• недавно была операция или большое кровотечение;

• у человека проблемы с почками; 

• низкие тромбоциты.

Снизить риски можно не только с помощью таблеток или уколов. Нужно:

• вести активный образ жизни. К примеру, совершать короткие прогулки. Если это делать не получается, то можно выполнять упражнения дома так, чтобы задействовать мышцы ног;

• пить достаточно жидкости. Можно ориентироваться на 1,5 литра, если доктор не сказал что-то другое. Это может быть не обязательно вода, подойдёт любая питьевая жидкость.

А теперь запоминаем главное!

• Рак повышает риск тромбоза. 

• Риски взвешивают по виду рака, характеристикам пациента и по клиническому анализу крови. 

• Д-димер не используют, чтобы оценивать риски тромбоза.

• Во время госпитализации и после операции назначают антикоагулянты ±компрессионное бельё.

• Во время химиотерапии некоторым пациентам тоже нужна профилактика антикоагулянтами.

• Нужно или нет проводить профилактику определяют по специальной шкале Khorana.

Если хотите быть в курсе полезной и достоверной информации о диагностике и лечении рака — подписывайтесь на наш Telegram-канал. Там еще больше рекомендаций и актуальных данных, которыми регулярно делятся врачи нашей клиники.