Повышение уровня сахара при химиотерапии и иммунотерапии. Часть 1
Лечение онкологических заболеваний у людей с сахарным диабетом — нетривиальная задача, требующая тесного контакта «онколог-пациент-эндокринолог» и частого обсуждения дальнейших действий. Повышение сахара может влиять на ход основного лечения: иногда нужно менять схему лечения, подбирать дополнительную терапию. Или наоборот, осложнения химиотерапии или иммунотерапии, например, почечная недостаточность, повлияют на выбор сахароснижающей терапии, так как многие препараты противопоказаны при нарушении работы почек. Рассказывает наш эндокринолог Ольга Игоревна Виноградская.
Чтобы разобраться в вопросе лучше, начнем с механизмов, за счет которых уровень глюкозы крови сохраняется у нас в норме.
В поджелудочной железе производится инсулин – гормон, который помогает клеткам использовать глюкозу для получения энергии. Затем, в крови глюкоза снижается, но все равно сохраняется в норме, так как вырабатываются другие гормоны, чтобы предотвратить критическое снижение глюкозы.
Какой же уровень глюкозы крови считается нормальным?
Согласно рекомендациям ВОЗ (1999г) и российским рекомендациям: нормальным считается уровень глюкозы плазмы крови натощак <6,1 ммоль/л, через 2 часа в рамках глюкозотолерантного теста с 75 гр глюкозы <7,8 ммоль/л. Сахарный диабет начинают подозревать, если глюкоза плазмы крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л и/или через 2 часа в рамках теста с 75 гр глюкозы ≥11,1 ммоль/л. Остальные промежуточные значения говорят о наличии преддиабета.
Теперь можем переходить к вопросу о влиянии химиотерапии на уровень глюкозы.
1. Сама по себе химиотерапия не влияет на сахар крови, но во время неё проводится премедикация с дексаметазоном, который способствует значительному росту глюкозы крови у людей с диабетом. Эти случаи требуют консультации эндокринолога и изменения сахароснижающей терапии, вплоть до назначения различных схем инсулинотерапии.
2. Если же до начала лечения сахарного диабета не было, обязательно спросите своего врача не относитесь ли вы к группе высокого риска по развитию СД, и если это так, то нужно приобрести глюкометр и проводить самоконтроль уровня сахара в домашних условиях, периодически показывая результаты измерений лечащему онкологу, чтобы он мог контролировать ситуацию.
3. Существует и благоприятный вариант. Если до начала терапии нарушений углеводного обмена не было и пациент из группы низкого риска, то выраженного повышения уровня сахара крови не произойдет.
И о влиянии иммунотерапии на уровень глюкозы:
Здесь частота повышения уровня глюкозы гораздо выше (0,9-2%) и механизмы повышения несколько другие. Есть большие риски развития грозного осложнения – диабетического кетоацидоза (до 70% случаев), когда требуется срочная госпитализация (подробнее)
Причины СД:
- в 76% случаев это терапия anti-PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб и др.),
- в 8% anti-PD-L1 (атезолизумаб, дурвалумаб и др.)
- в 4% anti-CTLA-4 (ипилимумаб).
В отличие от сахарного диабета, обусловленного химиотерапией и/или применением стероидов, диабет на фоне иммунотерапии развивается очень быстро и с появлением аутоантител, разрушающих бета-клетки поджелудочной железы. Процессы разрушения бета-клеток приводят к недостаточной выработке собственного инсулина, поэтому так часто для лечения подобного диабета требуется инсулин. Для оценки собственной продукции инсулина мы можем измерить уровень инсулина крови, С-пептида, но необходимость этих анализов обсуждается с врачом. Если собственной секреции инсулина не хватает, то отказаться от терапии инсулином, даже после прекращения иммунотерапии, к сожалению, не получится. В одном из исследований, где диабет развился у 29 участников, только у одного удалось отменить инсулинотерапию после прекращения иммунотерапии.
Больше статей об онкологии читайте в нашем Телеграм-канале.