Рак толстой кишки

Заболевание

Толстая кишка – часть пищеварительной системы, где заканчивается обработка питательных веществ и формируются каловые массы. Рак толстой кишки часто образуется из полипа, который возникает на слизистой оболочке, выстилающей кишку изнутри. Но полипы далеко не всегда становятся злокачественными новообразованиями. И процесс трансформации в злокачественную опухоль может занимать годы.

Как и с любой другой злокачественной опухолью, учёные и врачи точно не знают причин возникновения рака кишечника. Однако известны факторы, повышающие риск этого рака. Вот они:

• наследственность (от 5 до 10% рака толстой кишки обусловлено генетически)
• курение 
• несбалансированное питание с повышенным содержанием животных жиров и пониженным – клетчатки 
• лишний вес и сидячий образ жизни
• ожирение
• множественные полипы в толстой кишке 

Признаки рака кишечника

• нарушение работы кишечника более чем на 2-3 недели без видимых причин (запор, диарея, истончение стула или «козий» кал, вздутие живота, которое сопровождается болями и урчанием)
• ощущение полного кишечника
• кровь в стуле
• анемия
• потеря веса без видимых причин, ощущение слабости и усталости, одышка.

Иногда симптомов вовсе не бывает, рак толстой кишки может не проявляться на протяжении нескольких лет.  И наоборот: похожие симптомы есть у доброкачественных новообразований, синдрома раздражённой толстой кишки, полипов, геморроя или трещин заднего прохода. Поэтому диагноз рака кишечника ставит только врач после обследования.

Диагностика

Риск заболеть раком прямой или толстой кишки увеличивается с возрастом. Это заболевание встречается одинаково часто и у мужчин, и у женщин. Сейчас всем людям старше 50 лет врачи рекомендуют с определенной периодичностью проходить скрининг, который включает колоноскопию или исследование кала на скрытую кровь.

Как диагностируют рак кишечника 

Чтобы поставить диагноз рака толстой кишки, делают колоноскопию или ректороманоскопию.

Во время исследования врач осматривает прямую и сигмовидную кишки с помощью специального прибора. Прямо во время исследования врачи могут целиком удалить полипы, которые рискуют переродиться в злокачественное образование или взять часть тканей для дальнейшего гистологического анализа (сделать биопсию). 

Если исследование тканей подтверждает рак, врач будет выяснять, насколько далеко успела проникнуть опухоль. Кишечник – это трубка, поэтому намного важнее не линейный размер опухоли, а то, насколько она успела прорасти в стенку кишки и окружающие ткани. Также врачи оценивают то, насколько клетки опухоли отличаются от нормальных и присваивают специальный показатель, grade, который обозначает уровень агрессивности.

Дополнительные обследования помогают узнать, распространилась ли опухоль в другие органы (дала метастазы). Обычно нужно выполнить:

• клинический анализ крови,
• анализ на онкомаркеры (РЭА, СА 19-9) – это одна из немногих ситуаций, когда такой анализ действительно нужен,
• КТ грудной клетки, брюшной и тазовой областей
• клинический анализ крови, биохимический анализ крови (чтобы узнать состояние печени и почек),
• колоноскопию, если она ещё не проводилась.

Стадию рака толстой кишки устанавливают, исходя из критериев:

• как глубоко опухоль проникла в стенку толстой кишки и окружающие кишку ткани и органы
• затронул ли рак окружающие лимфоузлы, и если да, то насколько
• есть ли метастазы (заболевание затронуло другие органы)

Что означает нумерация стадий 

Самая ранняя стадия называется неинвазивным раком («in situ»). Термин означает, что опухоль ещё не проросла вглубь слизистой оболочки кишки. 

I и II стадии подразумевают, что лимфатические узлы ещё не затронуты и опухоль находится только в кишке.

III стадия описывает ситуацию, когда раковые клетки обнаруживают в одном или нескольких окружающих лимфатических узлах. 

IV стадия означает, что есть метастазы в других органах.

Для более подробного описания рака стадии делятся на подгруппы, которые обозначают буквами. Так, стадия IIB означает, что злокачественная опухоль глубже проникла в стенку толстой кишки, чем на стадии IIA.  

Диагностика колоректального рака IV стадии

Диагноз метастатический колоректальный рак или колоректальный рак IV стадии могут поставить сразу же после обнаружения. Так бывает, когда становится понятно, что опухоль дала метастазы в другие органы. Или же эту стадию присваивают, если колоректальный рак возвращается после лечения. Рецидив может случиться в том же органе (местный рецидив) или другом (метастатический рецидив).

Признаками метастатического рака с метастазами в печени или лёгких у пациентов с впервые выявленным или рецидивным колоректальным раком могут быть нарушения в работе этих органов, а также отклонения от нормы в результатах анализов крови. 

Если врач подозревает, что рак распространился в другой орган, например, печень или лёгкие, он назначает КТ/МРТ для проверки. Иногда бывает необходимо сделать биопсию предполагаемой области метастазирования. Это нужно, чтобы понять, действительно ли это метастаз или совершенно отдельный рак. И это важно, так как лечение метастатического колоректального рака и рака, который изначально возник в другом органе, может сильно отличаться (например, метастаза в лёгком и рака лёгкого).

Если диагноз метастатический колоректальный рак подтверждается, образец ткани исследуют на предмет специфических мутаций, что позволит подобрать лечение.

Лечение

Эффективность лечения рака толстой или прямой кишки зависит от того, насколько далеко он успел распространиться. Чем меньше поражение тканей, тем выше шансы на успех. 

Если же заболевание дошло до других органов (рак стал метастатическим), правильная терапия поможет контролировать процесс и даст возможность продлить жизнь, сохранив её нормальное качество.

Что влияет на план лечения рака кишечника

• характеристики клеток опухоли (есть ли в них специфические мутации на которые можно повлиять особыми препаратами)
• стадия 
• возраст и состояние здоровья человека
• сопутствующие заболевания

Какие методы лечения используют для рака кишечника

• операция 
• лучевая терапия
• химиотерапия
• иммунотерапия

Двум людям с заболеванием одной стадии нередко нужно разное лечение, его выбирают в зависимости от сочетания факторов. Врач обязательно обсудит разные варианты с пациентом и его семьей, расскажет о возможных рисках и побочных эффектах разных методов. 

Хирургическое лечение рака кишечника

В ходе операции хирург удаляет часть толстой кишки с опухолью/полипом и немного здоровой ткани по сторонам от злокачественного новообразования, плюс лимфатические узлы, расположенные рядом.

Важно делать операцию именно у онкологических хирургов с опытом работы с таким заболеванием, потому что объем операции отличается, например, количеством удаляемых лимфоузлов.

Чаще после операции два конца толстой кишки сшивают, поэтому такая операция не влияет на работу кишечника. Но так получается сделать не всегда. Иногда один конец выводят и фиксируют специальным образом на коже боковой поверхности живота. Это так называемая колостома. В дальнейшем каловые массы поступают из толстой кишки через колостому в калоприёмник. Его также иногда устанавливают на время, до того, как проведут операцию по воссоединению толстой кишки, если её невозможно провести сразу.

После хирургического вмешательства возможен более жидкий стул. Это происходит из-за того, что в ходе операции кишка укорачивается, соответственно, уменьшается и поверхность, всасывающая воду в процессе нормального пищеварения.

Основные способы хирургического лечения рака толстой кишки  

• Открытая операция. Толстую кишку оперируют через разрез на животе.
• Лапараскопическая операция. На животе делают несколько небольших разрезов, в один из которых помещается лапароскоп, который помогает хирургам увидеть брюшную полость на экране. Через другие разрезы вводят хирургические инструменты. Такой тип операции не менее эффективен, зато не так травматичен, восстановление после неё обычно происходит легче. 

Химиотерапия

При химиотерапии человеку вводят препараты, которые уничтожают раковые клетки или замедляют их рост. Химиотерапия, которую предполагается делать после операции, называется профилактической или вспомогательной (адъювантной). Её применяют дополнительно к хирургическому лечению, чтобы разрушить клетки, находящиеся за пределами опухоли. По данным исследований, она увеличивает вероятность излечения и предотвращает рецидив.

Некоторые виды химиотерапии имеют побочные эффекты, и ваш врач подскажет, как облегчить состояние.

Химиотерапию не рекомендуют при раке толстой кишки на начальной и I стадиях. При раке II стадии важно подробно обсудить с доктором все риски и пользу химиотерапии, поскольку клинические исследования показали, что польза от такого лечения не всегда есть, а если всё же есть, то скромная. Однако некоторым пациентам со II стадией заболевания химиотерапия подходит. 

При II стадии рака кишечника решение в сторону химиотерапии врачи принимают, если есть высокий риск рецидива. Химиотерапию делают, если:

• опухоль низкодифференцирована, то есть состоит из незрелых и поэтому более агрессивных клеток, которые могут быстро расти и распространяться,
• во время операции удалили менее 12 лимфоузлов,
• есть перфорация (отверстие в кишке) и/или кишечная непроходимость,
• есть периневральная и лимфоваскулярная инвазия (это такая характеристика опухоли, её определяют при изучении образца ткани),
• края резекции положительные или неизвестные (это тоже известно по результатам исследований.

Если факторов риска при II стадии нет, то нужно определить микросателлитную нестабильность. Это показатель того, что система починки ДНК в клетках не работает, как должна, и в результате в таких клетках накапливаются мутации.

Если мы находим такое явление в опухолевых клетках, то химиотерапию не проводят, потому что понятно, что она не принесёт пользу, а вот токсичное действие на организм может оказывать. 

Лучевая или радиотерапия  

Лучевую терапию используют в некоторых ситуациях:

• паллиативная лучевая терапия нужна, чтобы уменьшить симптомы: например, когда метастаз в печени перекрывает желчные протоки и развивается желтуха или когда есть боль из-за метастаза в позвонке;
  
• радиотерапия одиночных метастазов – когда мы можем полностью избавится от метастазов и радиотерапия для этого предпочтительный по клинической ситуации метод. Например, когда метастаз нельзя удалить хирургически по техническим причинам. Решение в каждом конкретном случае зависит от ситуации.

Иммунотерапия

Иммунотерапия – это лечение современными препаратами. Лечение не имеет ничего общего с «поднятием иммунитета» иммуномодуляторами, травами или другими народными средствами.

При особом состоянии системы восстановления ДНК опухолевой клетки – микросателлитной нестабильности (в результатах специальных исследований ее обозначают MSI-H, либо dMMR) – иммунотерапию можно использовать для лечения метастатического рака кишечника. Подходящий для этого лечения тип опухоли, с высокой микросателлитной нестабильностью, встречается в 17% случаев. Для анализа нужен образец опухоли (парафиновый блок) и иногда образец крови.

Прогноз при раке кишечника  

Говоря о прогнозе при разных стадиях заболевания врачи ориентируются на статистику, которую получают по итогам исследований эффективности разных способов лечения на больших группах пациентов. Однако статистика предоставляет лишь усредненные данные. Индивидуальный прогноз зависит от множества факторов, среди которых:

• возраст и общее состояние здоровья,
• стадия рака и показатель «агрессивности» опухоли, grade
• ответ опухоли на лечение

С помощью определенных калькуляторов можно рассчитать предоположительную выживаемость после радикальной операции, исходя из характеристик опухоли